Formulir rekomendator

formulir rekomendasi calon penerima bantuan

Nama penerima

foto Penerima close up / pas foto

Kondisi kesehatan Penerima

foto Penerima seluruh badan

Penghasilan Bulanan

Jumlah tanggungan

foto keluarga penerima

Sumber penghasilan

foto sumber penghasilan: alat-alat, dsb nya

Gambaran kondisi hidup

video interview dengan penerima

video pernyataan penerima bersedia di ekspose

Status Rumah tinggal

milik sendiri ngontrak ikut orang lain tidak bertempat tinggal

foto tampak depan rumah

foto dalam rumah

video tampak depan rumah dan kondisi rumah

Nomor kontak yang bisa dihubungi

Pemilik nomor kontak

Kebutuhan penerima

Bantuan dari pemerintah

video pelengkap lainnya

No.rekening bank penerima

nama bank

Cabang

foto KTP penerima

foto Kartu keluarga penerima

foto kondisi lainnya

yang merekomendasikan

hubungan dengan penerima

foto yang merekomendasikan

video testimoni yang merekomendasikan